医療機関を開業すると、保険所や地方厚生（支）局から、さまざまな訪問を受けます。その際注意が必要なのは、「立入検査（医療監視）」「指導・適時調査」「監査」を混同しないようにすることです。それぞれ訪問の目的が異なるので、一つ一つの内容を知れば、突然来院の通告が来ても怖がる必要はありません。どれも名称が似ていることから、混同する医院・クリニックの経営者も多いので、今回の記事では詳しく解説いたします。

 

■行政機関が医療機関へ訪問するタイミングは大きく4つ

行政が医療機関へ訪問するタイミングは、大きく「立入検査（医療監視）」「指導（個別指導）」「適時調査」「立入監査」の４つに分けられます。

このうち、立入検査は医療機関の設備や人員などが「医療法」に則っているかを検査するものです。それ以外は「健康保険法」に基づいて保険請求が適切に行われているかのチェックになります。

それぞれどのような内容か、チェックポイントなどを知れば問題なく対応できることがほとんどです。

 

■立入検査（医療監視）、適時調査、指導、立入監査の具体例

1:立入検査について

立入検査とは「医療法第25条」に基づき､医療機関の設備､人員体制、組織などが適切かどうかをチェックするものです。

以前は医療監視とも呼ばれていたため、「監査」と混同する方もいらっしゃいますが、医療機関の開設時や5年に約1回程度（病院の場合は1年に1回程度）行われる定期的な検査です。保健所の方が来院をして、「⒈院内掲示」「⒉医薬品の管理体制」「⒊廃棄物の管理体制」「⒋危機管理体制」「⒌文書の管理体制」などを確認します。東京都福祉保健局医療政策部安全課が発行している「定例立入検査の実施状況 報告書」をご覧になればわかる通り、完全に準備をしていてもほとんどの医療機関は何かしらの指摘・指導を受けることで知られています。そのため、こまめな事前準備は重要ですが、必要以上に心配することはありません。

 

2:適時調査について

適時調査とは、該当保険医療機関の施設基準が届出通りかどうかを地方厚生（支）局が確認することです。つまり、基本診療料（初診若しくは再診の際及び入院）、特掲診療料（医学管理、検査、処置、手術、リハビリ等）などに関わる施設基準が項目通りかを細かくチェックします。施設基準に伴って、人員も適切に配置しているかも見られるのが特徴です。調査時間は病院の規模などによって変わりますが、一般的には半日で済むと言われています。適時調査の結果、指導や指摘を受けると、状況に応じて経過観察や再指導となるので注意が必要です。届出をした施設基準との乖離が著しい場合は、自主返納の措置に至ることもあります。

 

3:指導について

指導とは、健康保険法第73条などに基づき地方厚生局が行う調査です。診療所・クリニック・病院において保険診療の取り扱い・請求が適切に行われているかを確認します。指導の方法は、大きく分けて「集団指導」「集団的個別指導」「個別指導」の3つがあります。詳しく見ていきましょう。

 

※指導の3つの例

• 集団指導

保険医療機関を新規に開業、もしくは診療報酬改定などのタイミングで必要となる指導です。講習会形式なのでまとまった人数が集まって一度に指導を受けます。必ず受ける指導なので、特別問題はありません。

 

• 集団的個別指導

集団的個別指導とは、患者様一人あたりの平均保険点数が高い保険医療機関を対象としたものです。地域差はあるものの、具体的には地域の診療報酬請求の上位（8%）の医療機関を対象に実施していると言われています。

 

• 個別指導

患者様や支払基金からの情報提供、集団的個別指導の拒否・改善不足などがあると個別指導が行われます。医院に担当者が赴き、レセプトを基に細かく診療報酬の詳細について尋ねられます。個別指導の後、レセプトに問題があれば診療報酬の自主返還が必要になります。

 

4:監査について

「立入監査」は、非常に危険な状態です。他の項目と異なり、多くの場合、確実に問題があると考えられている医療機関に対して行われます。一回の立ち入りで終わることはなく、複数回にわたって細かなチェックが行われるのが特徴です。ほとんどの場合、立入監査が終わった後は、取消処分、戒告、注意の行政措置が執行されます。

 

■立入検査・指導でお困りの際は当社まで

行政から立ち入りの連絡が突然来たら多くの方が慌てると思います。しかし。保健所が医療機関を尋ねる際はさまざまなケースに分かれます。立入検査、適時調査、指導、監査がそれぞれどのようなものかを知っていれば必要以上に恐れることはありません。

ただ、書類の不備が多かったり、おざなりな対応をしてしまったりすると立会の時間が長くなり、通常診療にも影響を及ぼすケースも考えられるので注意が必要です。ぜひ日頃から、必要資料等を細かく揃えたり、内部監査を入れたりしておきましょう。

当社では、立入検査の際に注意したい項目も含めて適切に医療機関様をサポートできる体制が整っています。立入検査・指導でお困りのことがあれば、ぜひお気軽にお問い合わせください。

 

 

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